Introduction

Un polytraumatisé se définit comme un patient sévèrement blessé ayant deux ou plusieurs lésions traumatiques périphériques graves sur deux régions différentes du corps ou des atteintes viscérales, qui seules ou dont la combinaison mettent en danger le pronostic vital. Cet article se penche sur les aspects essentiels de la rééducation du polytraumatisé et se focalise tant sur l'organisation d'une rééducation (le contenant) que sur son contenu. La rééducation touche tous les aspects de la vie de l'individu car l'atteinte traumatique a de multiples facettes (problèmes médicaux, répercussions psychologiques, problèmes socio-professionnels ou médico-légaux,...).1

Triage et soins intensifs

L'orientation du polytraumatisé après sa prise en charge initiale est importante car elle conditionnera toute la rééducation et l'avenir du patient. Une fois le polytraumatisé stabilisé, ses lésions associées, par exemple une atteinte médullaire ou un traumatisme cérébral, vont le guider vers un centre adéquat. Une lésion médullaire sera suivie, dans notre clinique, au centre des paraplégiques. Un polytraumatisé avec un traumatisme crânien sera pris en charge dans notre unité de neurorééducation tout en bénéficiant de la proximité de l'unité de rééducation locomotrice.2 La rééducation se doit de commencer dès que possible une fois l'état hémodynamique du patient stabilisé. La prophylaxie des escarres revêt une grande importance dès le début de la prise en charge aux soins intensifs en choisissant la bonne assise ou qualité de lit et en veillant au bon positionnement du patient. C'est là aussi qu'est initiée une mobilisation de toutes les articulations stabilisées afin d'éviter l'apparition de contractures et de raideurs articulaires. La physiothérapie respiratoire complète la prise en charge du blessé, dans le but de prévenir une atélectasie secondaire ou un encombrement bronchique (tableau 1).

Potentiel de rééducation, stratégies et plan de traitement

L'évaluation optimale du potentiel de rééducation3,4 d'un patient permet une bonne corrélation entre les gains fonctionnels et la durée de l'hospitalisation. Plusieurs cas de figure sont rencontrés. Chez les patients actifs n'ayant pas d'antécédents médicaux, les lésions stabilisées déterminent seules le déroulement de la rééducation hospitalière. Chez les polytraumatisés ayant des affections médicales chroniques préexistantes, la prolongation du séjour hospitalier dépendra de la sévérité de ces affections.5 L'augmentation de la durée du séjour hospitalier est fonction de certains paramètres connus dès l'admission du patient.6,7 Les polytraumatisés âgés cumulant plusieurs comorbidités8,9 et séjournant longtemps aux soins intensifs10 profiteront d'une rééducation en centre spécialisé.11Après avoir déterminé le potentiel de rééducation d'un patient et l'avoir orienté en fonction, il faut définir les stratégies de prise en charge. Trois axes se dégagent d'emblée : la prévention où il faut éviter toute lésion supplémentaire, ledéveloppement où le patient travaille les systèmes intacts, l'amélioration où le patient exerce les systèmes atteints. La prise en charge d'un polytraumatisé pourra alors utiliser des adaptations pour promouvoir la fonction, modifier l'environnement au domicile (plus tard sur le lieu de travail), promouvoir la réorientation professionnelle. Un plan de traitement permet de fixer des objectifs dans le temps : le court terme (soins aigus, dont l'aspect chirurgical), le moyen terme (en clinique de rééducation), le long terme (en traitement ambulatoire). La réflexion qui est à la base de la rééducation du polytraumatisé va au-delà de la seule période d'hospitalisation (tableau 2).

Interdisciplinarité

Avant d'aborder certains aspects importants d'une rééducation d'un polytraumatisé, c'est-à-dire le «contenu» d'une rééducation, nous désirons apporter des précisions sur le «contenant» et souligner qu'il s'agit d'un travail d'équipe. Les différents professionnels se réunissent et définissent les tâches sous coordination médicale. Les progrès sont régulièrement contrôlés et discutés ensemble afin de réorienter les traitements en fonction des buts fixés avec le patient. Cette équipe interdisciplinaire se compose de l'équipe infirmière, des ergothérapeutes (également responsables du parc des fauteuils roulants), des logopèdes, des maîtres socio-professionnels, de maîtres de sport, des médecins, des neuropsychologues, des physiothérapeutes, des psychologues,12 des techniciens orthopédistes, des travailleurs sociaux et d'autres spécialistes (dont les nutritionnistes,13 etc.) (tableau 3 et fig. 1).

Bilan lésionnel

Le bilan de rééducation est une évaluation de la fonction globale tant au niveau cardiopulmonaire, qu'au niveau locomoteur ou neurologique. Il nécessite un accès au dossier complet du patient comprenant les radiographies initiales, de contrôle ainsi que les protocoles opératoires. L'examen locomoteur a lieu hors de l'urgence après un interrogatoire précis. Après une inspection et une palpation, il s'intéresse à toutes les articulations du point de vue de la mobilité et de la stabilité, comprend un bilan musculaire fin. Un status neurologique complet évaluant les fonctions supérieures et segmentaires est réalisé, il comprend : l'état de vigilance, la mémoire et le langage, les nerfs crâniens, la force, le tonus, les réflexes et la sensibilité. Selon besoin, des examens complémentaires sont demandés (radiologie standard, IRM, fonctions pulmonaires,...).

Diagnostics tardifs

Il n'est pas rare de diagnostiquer lors de ce bilan des lésions passées inaperçues.14 Il peut s'agir de lésions neurologiques périphériques, d'entorses ligamentaires ou de fractures des membres dont il faudra tenir compte dans la prise en charge. Par exemple, des fractures du pied15 ou de la main, non diagnostiquées en urgence, peuvent générer un handicap sérieux pour le patient si leur traitement n'est pas pris correctement en charge.

Documentation

La communication dans l'équipe de rééducation est un facteur clé de sa cohésion. Pour faciliter l'échange d'information, il faut pouvoir documenter les progrès réalisés. A cet effet, les patients sont régulièrement évalués par l'intermédiaire de différentes échelles fonctionnelles dont la mesure d'indépendance fonctionnelle (MIF)16 qui fait ressortir des renseignements plus sur les capacités résiduelles du patient dans les activités de la vie quotidienne que sur la fonction isolée d'un membre lésé. D'autres scores, différents selon la pathologie, par exemple le score ASIA (American Spinal Injury Association impairment scale) des paraplégiques ou le score de Barthel étendu, sont utilisés. Des corrélations17 existent entre eux. Ils servent à documenter les progrès du patient lors de l'évaluation du traitement à trois, six et douze mois après le polytraumatisme et la stabilisation obtenue.18 Par ailleurs, une documentation reproductible doit asseoir la crédibilité scientifique de la rééducation du polytraumatisé.

Complications

Nous énumérons ci-dessous les complications les plus fréquemment rencontrées ainsi que celles qui rendent plus complexe une rééducation chez les polytraumatisés.
I Les ulcères de décubitus, dont l'incidence varie beaucoup en fonction du type de lésion19 et où les facteurs étiologiques biomécaniques (pression, cisaillement, friction, humidité, température), biochimiques (hypoprotéinémie, anémie,...) et médicaux (infection, spasticité, contractures, œdème, diminution ou absence de sensibilité cutanée, état de conscience, mobilité diminuée) sont connus20,21 grèvent lourdement une rééducation. Leur prévention commence dès l'admission du patient à l'hôpital par une inspection et des soins de peau quotidiens et des mesures de diminution de pression locale.
I Les ossifications hétérotopiques22 et les limitations fonctionnelles23 qu'elles induisent. Ces ossifications peuvent apparaître chez 42,7%24 (variation de 11% à 76%)25 des traumatisés crâniens sévères tant aux articulations proximales des membres supérieurs qu'inférieurs. Pour les paraplégiques, on constate une incidence de 16% à 53%, en zone paralysée.26 Ces ossifications ne peuvent pas toujours être prévenues par les traitements médicamenteux (anti-inflammatoires non stéroïdiens,27 diphosphonates).28 Elles nécessitent des techniques de mobilisations douces ainsi que des postures pour ne pas avoir une limitation contraignante de la mobilité. En cas d'ankylose dans une position non fonctionnelle, elles conditionneront une intervention chirurgicale à distance lorsque la scintigraphie est froide.
I La thrombose veineuse profonde sous-estimée29 chez le polytraumatisé est une complication pouvant retarder la rééducation, sa prévention est réalisée par une combinaison d'héparine et de moyens physiques locaux (mesures contre l'œdème), une mobilisation régulière, des exercices respiratoires et musculaires (afin de faciliter le retour veineux).
I Selon l'atteinte neurologique associée s'ajoutent d'autres problèmes spécifiques de rééducation tels que les troubles de la déglutition, la spasticité, les troubles vésico-sphinctériens.

Effets de l'immobilisation

L'immobilisation est inhérente au bilan d'un patient polytraumatisé, à la stabilisation de son état cardiopulmonaire et des foyers de fracture. Clark30 a montré qu'elle peut devenir néfaste si elle se prolonge au-delà de quelques jours. Au niveau musculaire, on assiste à une baisse des quantités de créatine kinase et de glycogène stocké, une baisse du nombre de myofibrilles ainsi que des pompes sodium/ potassium ATPases-dépendantes.23 Au niveau osseux, une ostéoporose rapide s'installe chez les polytraumatisés avec atteinte médullaire, plus lente pour les autres groupes.31Au niveau des tissus mous, on observe une perte d'élasticité32 des éléments capsulo-ligamentaires et musculo-tendineux qui peut être douloureuse. La qualité de la proprioception et de la coordination baisse par atteinte des récepteurs articulaires et périarticulaires.33 En plus de ces aspects sont touchés : le système digestif et urinaire, métabolique, cognitif.13 Reflet d'une atteinte du système cardio-pulmonaire, la capacité aérobie baisse. Sur la figure 2, on voit que la consommation maximale d'oxygène diminue après vingt et un jours de repos. Elle remonte après un entraînement aérobie (fig. 2).24
L'immobilisation induit un cercle vicieux : diminution d'activité musculaire, baisse de fonction des autres systèmes, déconditionnement. L'inactivité mène à une diminution de la synthèse protéique (alors que le polytraumatisé est en phase catabolique). Elle diminue l'appétit.

Effets de l'exercice

L'exercice est essentiel à la fonction.34 Les effets positifs de l'exercice thérapeutique sont nombreux en plus de l'effet cardiovasculaire et trophique musculaire : lutte contre l'œdème, maintien de la masse osseuse s'il n'y a pas de lésion médullaire,35 diminution de l'activité fibrinolytique, amélioration de la qualité du sommeil,36 amélioration de la fonction immunitaire.37 Pour les membres inférieurs, il s'agit d'obtenir par l'exercice une indépendance aux transferts et à la marche. Pour les membres supérieurs, les exercices se centrent sur la récupération en force et en amplitude du mouvement des segments proximaux et distaux.

Thérapies

Les thérapies mises en œuvre évolueront avec les progrès réalisés par le patient. La mise en position verticale se fera dès que possible, par exemple sur table de verticalisation,38 puis avec diverses aides au déplacement décrites ci-dessous. Elle permet le travail du contrôle postural en verticalité. Des patients peuvent bénéficier du tapis roulant avec harnais de stabilisation (fig. 3). La réintégration du membre lésé dans le schéma corporel et dans les activités de la vie quotidienne s'obtient en travaillant de façon globale plutôt qu'analytique. Les dysfonctions segmentaires sont traitées au fur et à mesure de leur apparition par des techniques de thérapie manuelle ou de traitement des points gâchettes. La mobilisation des segments lésés sera effectuée dès que possible en utilisant des techniques actives assistées plutôt que passives. La lutte contre l'œdème se fait par bandages, position surélevée, drainage lymphatique ou d'appel, massages et mobilisation. Certaines lésions, n'autorisant aucune mobilisation, ne permettront au départ que l'utilisation de thérapies par irradiation ou des mouvements imaginés.

Modalités

Différentes modalités vont faciliter la rééducation, dont la balnéothérapie (fig. 4). Celle-ci permet, chez les patients ne présentant pas de contre-indications,39 de mieux contrôler la charge et le mouvement. Il existe d'autres modalités d'apport de chaleur ayant leur spécificité (fangothérapie, diathermie dont ultrasons, ondes courtes, micro-ondes) préparant le patient à des thérapies actives. La cryothérapie permet de diminuer la prise d'antalgiques et lutte contre l'œdème. Elle peut se faire avec une compression moulant l'articulation touchée, comme avec le Cryocuff 7. L'électrothérapie peut faire diminuer la douleur par le TENS. Elle participe, sous forme de courant de basse fréquence au maintien musculaire, voire au gain de masse par l'électromyostimulation à condition de lui adjoindre des exercices isométriques. En cas de sidération musculaire, plusieurs techniques sont à disposition dont le biofeedback que nous utilisons essentiellement avec un électromyographe de surface.

Médication antalgique

L'antalgie est essentielle afin d'avoir une participation active du polytraumatisé aux thérapies. Le médecin sera particulièrement attentif, lors de sa prescription, aux interactions médicamenteuses et à l'effet sur l'état de vigilance du patient. Les médicaments topiques en patchs (anti-inflammatoires non stéroïdiens mais aussi anesthésiques locaux), per os, les injections locales (blocs nerveux, points gâchettes) ou générales. Comme nous l'avons vu, les médicaments contre la douleur peuvent être réduits par différents autres traitements. La liste des substances est longue et non exhaustive : paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens, morphiniques (dont codéine, tramadol), antidépresseurs (douleurs neurogènes), anti-épileptiques (douleurs neurogènes), myorelaxants périphériques, calcitonine, etc. Le traitement de la dépression40 et des troubles du sommeil est important pour obtenir une bonne adhésion du polytraumatisé à sa rééducation.

Aides au déplacement

Les aides au déplacement se prescrivent selon le type de pathologie. Selon les implants utilisés, une extrémité inférieure peut être rapidement chargée selon la douleur. A ce moment, un passage sans délai à une marche est bénéfique pour le patient. En effet, le simple déroulement du pied maintient une proprioception, facilite le retour veineux et favorise la consolidation des fractures. Même une atteinte traumatique des deux membres inférieurs requérant une charge partielle permet une marche avec un déambulateur adapté (fig. 5). Ceci permet de diminuer le temps d'utilisation du fauteuil roulant. Le choix du type des cannes (fig. 6) influence la charge partielle possible ainsi que les efforts imposés au patient. Par exemple, des cannes axillaires permettent un transfert de 80% du poids corporel, des cannes anglaises 50% et une canne en bois 25%. Il faut savoir que la dépense d'énergie par unité de distance varie selon le type d'aide à la marche et la charge autorisée : + 18 à 36% pour une charge partielle, + 41 à 61% pour une décharge.41 Un bilan et une analyse de la marche permettent de corriger les boiteries.

Orthèses et prothèses

Le but des orthèses est d'optimiser par un moyen mécanique la fonction d'un membre lésé (par exemple des orthèses pour fracture bilatérale du calcanéum). Lors de leur prescription, il faut penser à l'indépendance du patient : handicaps aux mains et orthèses aux membres inférieurs (comment le patient peut-il mettre et les enlever seul ?), orthèses des membres supérieurs et aides à la marche avec cannes (peuvent entrer en conflit), interférences avec d'autres thérapies (par exemple les plâtres et l'hydrothérapie). Certaines orthèses auront le rôle d'une amélioration proprioceptive sans prétention de stabilisation anatomique.

Conclusion

La rééducation du patient polytraumatisé nécessite en premier lieu un large bilan des diverses déficiences pouvant toucher tous les systèmes (cardio-pulmonaire, ostéo-articulaire, neurologique,...). Elle commence dès que possible pour améliorer les fonctions épargnées et prévenir l'apparition des complications. Les objectifs de traitement sont clairement définis à chaque stade de la rééducation permettant une adaptation permanente du programme et un gain d'autonomie optimal.