Clasificación de obesidad monogénica.

Monogenetic  Obesity Classification

Pedro Enrique Miguel Soca¹, Leonor Amanda Cruz Lage², Mildre María Marrero Hidalgo³, Leticia Mosqueda Batista⁴, Luz María Pérez López⁵

RESUMEN

La obesidad es una enfermedad multifactorial crónica debida a un balance energético positivo donde los genes juegan un papel predisponente. Se puede clasificar en obesidad monogénica no síndrómica, monogénica síndrómica y poligénica. En esta revisión se describió la obesidad monogénica, por su importancia para la comprensión de los mecanismos moleculares de las formas frecuentes de obesidad y para el diseño de nuevos fármacos. Se enfatizó en los aspectos genéticos y moleculares de la obesidad monogénica.

Palabras clave: genes, obesidad monogénica.

ABSTRACT

Obesity is a chronic multifactorial disease due to energy positive balance in which genes have a predisposition role. Obesity is classified as nonsyndromic monogenetic, syndromic monogenetic and polygenetic. In this review paper   monogenetic obesity was described due to its importance to comprehend molecular mechanismsm of the most frequent types of obesity as well as to design new drugs.

Key words: genes, monogenetic obesity.

INTRODUCCIÓN

La obesidad se ha convertido en un serio problema de salud a nivel mundial por su estrecha vinculación con las principales causas de morbilidad y mortalidad en países industrializados y en vías de desarrollo ¹. Esta enfermedad es un complejo trastorno metabólico que se asocia frecuentemente con la diabetes mellitus tipo 2 (DM-2), la hipertensión (HTA), las enfermedades coronarias, la trombosis, las dislipidemias, los cálculos biliares, la esteatosis hepática, la apnea del sueño, las disfunciones endometriales y el cáncer ².   

La obesidad se expresa fenotípicamente de forma muy heterogénea, con mecanismos moleculares muy diversos ³. Se reconoce el rol de los factores ambientales, de conductas y socioeconómicos en las personas con diferentes susceptibilidades ³. La evidencia científica indica que los factores genéticos están involucrados en el desarrollo de obesidad en aproximadamente 30% a 40% de los casos, no solo en las formas monogénicas, sino también en la obesidad común ⁴. Desafortunadamente, aunque se ha incrementado en los últimos años su conocimiento genético, el control genético de las formas comunes de obesidad en el humano no se comprende bien ⁴.

En la actualidad, la contribución de los factores genéticos a este padecimiento se puede resumir en ³:

-Las mutaciones simples contribuyen al desarrollo de la obesidad monogénica, de inicio en la niñez, de carácter severo y raras.

-Algunas variantes genéticas interactúan con un medio de alto riesgo en la obesidad común; es decir, la obesidad poligénica. En estos casos, cada gen de susceptibilidad sólo tendría un pequeño efecto sobre el peso corporal y su contribución es significativa cuando existen factores ambientales predisponentes para su expresión fenotípica como la alimentación excesiva y la reducción de la actividad física.  

Estos conocimientos son importantes para el diseño y producción de nuevos fármacos contra la obesidad, muchos en etapas iniciales de desarrollo ⁵. Con los descriptores obesity y genes se encontraron 634 referencias arbitradas a texto completo publicadas en la base de datos EBSCO. En esta revisión se hizo hincapié en la obesidad monogénica, un tópico relativamente poco tratado en la literatura científica. Se describirán los aspectos moleculares y genéticos de las dos variantes de obesidad monogénica, no sindrómica y sindrómica.

DESARROLLO

Clases de obesidad

La obesidad es una condición heterogénea multifactorial provocada por alteraciones de varios genes, donde cada uno tiene un efecto aditivo y parcial. El patrón de herencia es complejo y los factores ambientales juegan un importante papel en promover o demorar su desarrollo ⁶. La identificación de la susceptibilidad a los genes y sus variantes requiere diversos enfoques metodológicos ⁶.

Se clasifica en tres categorías principales de acuerdo con su etiología genética: monogénica, sindrómica y poligénica ⁷. La identificación de sus causas genéticas con probabilidad proveerá las bases para el desarrollo de nuevos agentes terapéuticos y para la prevención personalizada de esta condición ⁶.

La genética de la enfermedad es compleja y varía desde los modelos de obesidad monogénica y sindrómica hasta las formas multifactoriales y poligénicas más frecuentes ⁸. La originada en un gen único disfuncional (obesidad monogénica) representa un pequeño número de casos severos, que aparecen en la niñez y se acompañan de diferentes trastornos neuroendocrinos, del desarrollo y la conducta. Hasta ahora, los genes implicados en la obesidad monogénica son de la leptina, el receptor de leptina, pro-opiomelanocortina (POMC) y receptor 4 de melanocortina (MC4R), con papeles centrales en la vía hipotalámica melanocortina/leptina y en la regulación de la homeostasis normal de energía en humanos. Estos genes obedecen las clásicas leyes de Mendel y se han identificado en alrededor de 200 casos ⁷.

La obesidad relacionada con MC4R es el más frecuente tipo de obesidad monogénica severa de la niñez y de inicio precoz. Estos niños se caracterizan por un incremento de talla, del peso corporal, el índice de masa corporal (IMC), de la masa magra y de la masa grasa, así como un incremento significativo de la densidad mineral ósea. Se considera que el acelerado crecimiento lineal es consecuencia de una hiperinsulinemia precoz ⁷.

Las alteraciones causadas por genes mutantes únicos muestran cuatro patrones simples mendelianos de herencia: autosómica dominante, autosómica recesiva, ligada a X dominante y ligada a X recesiva. Los rasgos o caracteres dominantes se expresan en el heterocigoto, homocigoto o hemicigoto y los rasgos recesivos se expresan en homocigotos, pero son silenciosos en el heterocigoto ⁹.

Formas monogénicas de obesidad

Las mutaciones de genes que codifican proteínas con probables papeles en la regulación del apetito son responsables de trastornos mendelianos, en los cuales la obesidad es el más evidente fenotipo. El esclarecimiento de las causas de algunas de estas formas de obesidad monogénica se ha beneficiado con la clonación de una serie de genes de la obesidad, entre los que se destacan los que codifican a la leptina, el receptor de la leptina (LEPR), la carboxipeptidasa E (responsable del procesamiento de intermediarios prohormonales como la proinsulina) y la proteína agouti ¹⁰.

La manipulación genética también ha establecido el papel regulador vital de moléculas como el receptor de melanocortina 4 (MC4R), importante en la ruta de la melanocortina. Estos descubrimientos continuaron con la identificación de formas raras monogénicas recesivas de obesidad en seres humanos, provocadas por mutaciones en los genes que codifican la leptina, LEPR, prohormona convertasa 1(una endopeptidasa involucrada en el procesamiento de prohormonas como insulina y POMC) y POMC, los que en su conjunto provocan un fenotipo con excesiva ingesta de alimentos en relación con el gasto de energía ¹⁰.

El rol clave de la leptina en algunas formas monogénicas de obesidad se sustenta en el efecto del reemplazo de leptina en un niño obeso con deficiencia congénita de la hormona, a quién la administración de la leptina le revertió la obesidad. La resistencia a la leptina puede ser una importante causa neuroquímica de obesidad, los niveles elevados de esta hormona se correlacionan con la ganancia de peso durante periodos largos de tiempo ¹¹.

En contraste, las formas autonómicas dominantes más frecuentes de obesidad se producen por mutaciones del gen que codifica a MC4R ¹⁰. La deficiencia de MC4R representa la causa más común de obesidad monogénica, presente en 1–6% de sujetos obesos, con prevalencia de casos severos y de inicio precoz ¹². En niños, las mutaciones de este gen se correlacionan con el grado de obesidad y la hiperfagia, pero desaparece en portadores adultos, indistinguibles fenotípicamente de los portadores no obesos.

La característica sensación de hambre intensa durante la niñez en los pacientes con deficiencia de MC4R se atenúa en la adolescencia y los niveles de hiperinsulinemia se vuelven menos marcados. Es interesante que los ratones deficientes de MC4R no son hiperfágicos cuando se alimentan con dietas bajas en grasas, mientras que la hiperfagia se observa cuando se introducen dietas ricas en lípidos, lo que indica que se producen interacciones genes-ambiente ¹⁰. Aunque difíciles de evaluar en humanos, estos efectos ambientales sobre los genes involucrados en el control de la ingestión de alimentos, podrían explicar el incremento de la obesidad infantil observada en los últimos años ¹³. La deleción de MC4R en el genoma de ratones produce obesidad de inicio en la adultez, hiperfagia, y dificultades en la reproducción. El ejercicio voluntario demora la aparición de la obesidad monogénica en roedores ¹³. Con la tecnología del DNA se han podido identificar una serie de obesidades de tipo monogénico en animales de experimentación ¹⁴.

Los mecanismos responsables del exceso de acumulación de grasa en estas formas de obesidad son desconocidos, aunque se sabe que comparten algunos hechos fisiopatológicos semejantes a las formas genéticas de obesidad en ratones. Se desconocen cuáles son los genes importantes en las formas comunes de obesidad ¹⁴. En la séptima revisión del mapa de la obesidad humana se han publicado 47 casos de obesidad monogénica, 24 casos de alteraciones mendelianas y 115 loci diferentes susceptibles de estar implicados en la obesidad de carácter poligénico; el mapa de la obesidad indica que, excepto en el cromosoma Y, en todos los cromosomas hay genes candidatos potenciales ¹⁴. Los loci de estos genes están parcialmente identificados pero se desconocen las mutaciones y los polimorfismos causantes de obesidad.

Los genes implicados en la regulación transcripcional de los adipocitos y en las vías metabólicas de lipogénesis y lipólisis, así como los genes que codifican proteínas implicadas en la síntesis de numerosas hormonas y en la transducción de señales hormonales relacionadas con estas vías, son genes candidatos implicados en la obesidad. Es de interés hacer notar que algunos genes candidatos implicados en la etiología de la obesidad, presentes en los cromosomas 2, 10, 11 y 20, están cercanos a los genes de la leptina y pro-opiomelanocortina, la proteína agouti, el factor de transcripción CEBP (proteína de unión a la secuencia CAAT) - un gen relacionado con la diferenciación del tejido adiposo- y la adenosina desaminasa ¹⁴.

En la obesidad intervienen varios genes que, en combinación con el medio ambiente, dan lugar a la aparición de obesidad. Es decir, esta patología en la mayoría de los casos es una enfermedad poligénica en la que varios polimorfismos genéticos, a través de la interacción con el medio, dan lugar a un depósito excesivo de grasa corporal ¹⁴. Por tanto, es muy probable que no exista un solo tipo de obesidad sino varios genotipos con fenotipos similares. Entre los genes implicados en la etiología de la obesidad se encuentran genes metabólicos, genes que codifican para péptidos que controlan las señales de hambre y saciedad, genes reguladores del gasto energético y genes reguladores del crecimiento y diferenciación de los adipocitos ¹⁴.

Hasta el presente, se han descrito menos de 200 casos de obesidad humana debidas a mutaciones simples de genes, aunque es probable que el número de casos se incremente sustancialmente: lepr, pomc, psck1, sim1, crhr2, lep, crhr1, mc4r, mc3r, y gpr24 ¹⁵. La pesquisa genética de obesidad se ha concentrado en la identificación de mutaciones de genes específicos en personas severamente obesas, con las mayores tasas de éxitos en casos con inicio precoz ¹⁵. Además, se conocen 48 loci relacionados con síndromes mendelianos en la obesidad humana, cuando una de las manifestaciones clínicas se han mapeado en una región específica, con la identificación de los genes causales o fuertes candidatos que representan, al menos, el 5 % de los casos de obesidad, aunque su importancia con probabilidad se incrementará con el desarrollo de  mejores programas de pesquisaje ¹⁵.

Los individuos afectados con síndromes de obesidad mendeliana o trastornos simples de genes, representan sólo una pequeña fracción de la población de obesos y no puede explicar la magnitud de este problema. La obesidad es un fenotipo complejo multifactorial, cuya variación interindividual depende de la acción de múltiples genes y factores ambientales ¹⁵.

Obesidad no sindrómica

La obesidad monogénica no sindrómica  se produce por alteraciones de genes simples, pero a diferencia de la sindrómica no produce fenotipos característicos. La prevalencia de obesidad se debe a cambios en la exposición a factores ambientales, una reducción de la actividad física y al incremento en la disponibilidad y una disminución de  los costos de los alimentos ¹⁶. Los estudios genéticos revelaron que las mutaciones pueden llevar a la obesidad en los seres humanos y que los genes influyen en la conducta alimentaria de la especie ¹⁶.Un estudio en gemelos idénticos demostró que las diferencias genéticas contribuyen a la heterogeneidad de respuesta al exceso de ingesta calórica ¹⁷.

La regulación del peso corporal en los seres humanos se ha comprendido mejor con estudios de modelos monogénicos de obesidad en roedores. La mayoría de los genes causantes de obesidad en estos animales presentan contrapartes en humanos con similares fisiologías moleculares. Los más recientes avances en la comprensión del control de la adiposidad se basan en la identificación de los genes y sus vías metabólicas, dilucidadas en experimentos ¹⁷. Además, con la excepción de las mutaciones de MC4R, los humanos con otras formas monogénicas de obesidad no sindrómica se identificaron después de definir un subfenotipo específico (alta o baja leptina, hiperproinsulinemia, hipocortisolemia, e inusual pigmentación de pelo y piel), que implica un defecto en una vía metabólica particular. Esta experiencia subestima la necesidad de colectar datos de subfenotipos para determinar las bases genéticas de este tipo de obesidad. También, se producen efectos dependientes de los genes en los heterocigotos, que presentan un fenotipo intermedio, menos severo que en los homocigotos y las interacciones de diferentes genes con la misma vía metabólica ¹⁸.  Por tanto, es posible que las diferencias cuantitativas en la expresión o función de estos genes, solos o combinados, podrían subyacer en las formas más comunes y complejas de obesidad humana.

Los estudios, tanto en humanos como en animales proporcionan fuertes evidencias de que los alelos naturales tienen un importante influencia en las respuestas al ejercicio y la dieta, aunque se conoce poco sobre la contribución de los genes, la dieta y el ejercicio sobre el riesgo de obesidad en seres humanos ¹⁹. En la tabla I se resumen algunos genes implicados en la obesidad.

Tabla I: Algunos genes asociados con la obesidad

Genes	Nombre del gen	Localización
ACDC	Adiponectina	3q27
ADRA2A	Receptor adrenérgico α-2A	10q24–q26
ADRA2B	Receptor adrenérgico α-2B	2p13–q13
ADRB1	Receptor adrenérgico β-1	10q24–q26
ADRB2	Receptor adrenérgico β-2	5q31–q32
ADRB3	Receptor adrenérgico β-3	8p12–p11.2
LEP	Leptina	7q31.3
LEPR	Receptor de leptina	1p31
NR3C1	Subfamilia 3 del receptor nuclear, grupo C, miembro 1	5q31
PPAR γ	Peroxisome proliferative activated receptor  γ	3p25
UCP1	Proteína desacopladora 1	4q28–q31
UCP2	Proteína desacopladora 2	11q13
UCP3	Proteína desacopladora 3	11q13

Obesidad sindrómica

Existen aproximadamente 30 síndromes que presentan obesidad como parte del cuadro clínico, que generalmente va acompañado de retardo mental, dismorfias y otras características ²⁰. Dentro de las formas mejor caracterizadas, se encuentran: los síndromes de Prader Willi, Bardet-Biedl, osteodistrofia bereditaria de Albrigt, Adler, síndrome de X frágil, Borjeson-Eorssman-Lebman, Coben, entre otros.

Algunos de estos síndromes se asocian a anormalidades cromosómicas, y otros son formas monogénicas con efectos pleiotrópicos ²⁰. Podría ser difícil determinar el origen de la obesidad en niños con estos síndromes, quienes con frecuencia viven en instituciones donde el exceso de adiposidad pudiera deberse en gran parte a factores ambientales ¹⁰. Sin embargo, al menos cuatro síndromes se acompañan de severa hiperfagia y otros signos de disfunción hipotalámica, lo que sugiere un origen a nivel del sistema nervioso central ¹⁰.

El más frecuente de estos síndromes (1 en 25,000 nacimientos) es el síndrome de  Prader–Willi (PWS), un trastorno autonómico dominante, que se caracteriza por obesidad, hiperfagia, disminución de la actividad fetal,  hipotonía muscular, retraso mental, baja estatura e hipogonadismo hipogonadotrópico, que se desarrolla entre los 12 y 18 meses de edad  ²¹. Habitualmente, este síndrome se produce por una deleción de herencia paterna en la región cromosómica 15q11.2–q13 y menos frecuentemente por disomia uniparental materna; en raras ocasiones por un defecto en la región imprinting de este cromosoma ^22-23.

La causa de la hiperfagia en PWS  no está clara, aunque los fenotipos se relacionan con una alteración hipotalámica combinada, que produce algunas anormalidades endocrinas ¹⁰. Se ha sugerido que la producción elevada del péptido ghrelina secretado por el estómago, podría aumentar el apetito al interactuar con las neuronas hipotalámicas  POMC/CART y NPY ²¹.  En la tabla II aparecen otros síndromes de obesidad.

Tabla II: Principales formas sindrómicas de obesidad

Síndrome	Localización cromosómica	Modo de Herencia
Prader-Willi (PWS)	15q11–13	Defecto con pérdida de paternidad
Alstrom	2p13	Autosómico recesivo
Bardet-Biedl (BBS)	11q13, 16q21  3p12–13 15q22–23  2q31, 20p12  4q27, 14q32	Oligogénica:autosómica recesiva
Cohen	8q22–23	Autosómico recesivo
Borjeson–Forssman–Lehmann	Xq26	Dominante ligada a X
Osteodistrofia hereditaria de Albright	2q37	Anormalidad cromosómica de novo o herencia de portador de translocación balanceada

CONCLUSIONES

El aumento del peso corporal por la acumulación de triglicéridos en el tejido adiposo produce obesidad, una enfermedad crónica caracterizada por una compleja red de influencias ambientales y genéticas con predominio de la ingesta de calorías sobre el gasto de energía.

Aunque las formas monogénicas de obesidad no son frecuentes, constituyen prototipos para comprender los mecanismos subyacentes en las formas poligénicas más frecuentes de obesidad y herramientas para el diseño de medicamentos para combatir esta enfermedad, muchos en etapas incipientes de desarrollo. Del desarrollo de estos conocimientos en el futuro dependerá, al menos en parte, la solución definitiva de una enfermedad de difícil control como la obesidad y sus trastornos asociados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pucarin-Cvetković J, Mustajbegović J, Jelinić JD, Senta A, Nola IA, Ivanković D, Kaić-Rak A, Milošević M. Body Mass Index and Nutrition as Determinants of Health and Disease in Population of Croatian Adriatic Islands. Croat Med J 2006; 47: 619-26.
2. Cao Y. Angiogenesis modulates adipogenesis and obesity. J Clin Invest 2007; 117 (9): 2362-68.
3. Clément K. Genetics of human obesity. C R Biologies 2006; 329: 608-622.
4. López-Alarcón MG, Rodríguez-Cruz M. Epidemiología y genética del sobrepeso y la obesidad. Perspectiva de México en el contexto mundial. Bol Med Hosp Infant Méx 2008; 65 (6): 421-430.
5. Tong L. Acetyl-coenzyme A carboxylase: crucial metabolic enzyme and attractive target for drug discovery. CMLS, Cell Mol Life Sci 2005; 62: 1784–1803.
6. Ichihara S, Yamada Y. Genetic factors for human obesity. Cell Mol Life Sci 2008; 65(7-8): 1086-98.
7. Papoutsakis C, Dedoussis GV. Gene-Diet Interactions in Childhood Obesity: Paucity of Evidence as the Epidemic of Childhood Obesity Continues to Rise. Personalized Medicine 2007; 4 (2). Disponible en http://www.medscape.com/viewarticle/561773. Consultado: 12-10-2007.
8. Sookoian S, Pirola CJ. Genetics of the cardiometabolic syndrome: new insights and therapeutic implications. Ther Adv Cardiovas Dis 2007; 1: 37-47.
9. Goldman L, Bennett JC. Tratado de Medicina Interna Cecil. Volumen I. McGraw-Hill Interamericana, Madrid 2002, 21 ed.
10. Bell CG, Walley AJ, Froguel P. The genetics of human obesity. Nat Rev Genet 2005; 6 (3): 221-234.
11. Power C, Miller SK, Alpert PT. Promising New Causal Explanations for Obesity and Obesity-Related Diseases. Biol Res Nurs 2007; 8: 223-233.

12. Peterli R, Peters T, von Flüe M, Hoch M, Eberle AN. Melanocortin-4 receptor gene and complications after gastric banding. Obes Surg 2006; 16 (2): 189-95.
13. Irani BG, Xiang Z, Moore MC, Mandel RJ, Haskell-Luevano C. Voluntary exercise delays monogenetic obesity and overcomes reproductive dysfunction of the melanocortin-4 receptor knockout mouse. Biochem Biophys Res Commun 2005; 326(3): 638-44.
14. Li S, Chen W, Srinivasan SR, Boerwinkle E, Berenson GS. Influence of lipoprotein lipase gene Ser447Stop and b1-adrenergic receptor gene Arg389Gly polymorphisms and their interaction on obesity from childhood to adulthood: the Bogalusa Heart Study. Int J Obes 2006; 30 (8): 1183-8.
15. Bouchard C, Rankinen T. Genetics and Obesity: What Does It Mean to the Clinician? Obes Manage 2005, 1(3): 100-104.
16. Farooqi I S, O'Rahilly S. Genetic factors in human obesity. Obes Rev 2007; 8 (supl): 37-40.
17. Ukkola O, Bouchard C. Role of candidate genes in the responses to long-term overfeeding: review of findings. Obes Rev 2004;  5: 3-12.
18. Chung W K, Leibel R L. Molecular physiology of syndromic obesities in humans. Trends Endocrinol Metab 2005; 16 (6): 267-272.
19. Warden CH, Fisler JS. Gene–Nutrient and Gene–Physical Activity Summary—Genetics Viewpoint.   Obesity 2008; 16: S55–S59.
20. Tejero ME. Genética de la obesidad. Bol Med Hosp Infant Méx 2008; 65 (6): 441-450.
21. O’Rahilly S, Farooqi IS. Genetics of obesity. Phil Trans R Soc B 2006; 361: 1095–1105.
22. Ubeda F. Evolution of Genomic Imprinting with Biparental Care: Implications for Prader-Willi and Angelman Síndromes. PLoS Biol 2008; 6 (8): 1678-1692.
23. Kim SE, Jin DK, Cho SS, Kim JH, Hong SD, Paik KH, et al. Regional cerebral glucose metabolic abnormality in Prader-Willi syndrome: A 18F-FDG PET study under sedation. J Nucl Med 2006; 47(7): 1088-92.

Envejecimiento y el estrés oxidativo

Aging and  Oxidative Stress.

Dra.Yasmín Rodríguez Pascual¹, Dr. Rafael Vázquez Fernández², Lic. Zahily Infantes Hernández³, Dra. Leticia Lavernia Pineda⁴. Dra. Yunia  Robles Ochoa⁵

RESUMEN

Se realizó una revisión relacionada con las transformaciones fisiológicas que se ven en el envejecimiento y que provocan el avance de padecimientos crónicos. Los radicales libres figuran intensos agentes oxidantes poderosamente reactivos que están en equilibrio con los sistemas antioxidantes. Al acercarse el individuo a el grupo de edad de adulto mayor, ya los niveles tisulares de antioxidantes se presentan reducidos y traen como consecuencia que los radicales libres reaccionen con algunas moléculas de estimado  valor biológico para el organismo. En este trabajo se reseñaron  determinadas alteraciones físicas que asoman con el paso de los años, de igual manera algunas particularidades que afirman la correspondencia entre la vejez y los radicales libres. Se  refieren algunas de las acciones biológicas de los radicales libres de oxígeno sobre moléculas como glúcidos, lípidos, proteínas y ácidos nucleícos.

Palabras clave: envejecimiento, adulto mayor, estrés oxidativo, radicales libres, antioxidantes.

ABSTRACT

A study on aging physiological transformations that cause chronic diseases was carried out.  Free radicals have powerful oxidant  agents which are  balanced to  antioxidant systems. The antioxidant levels are reduced in the elderly and allow free radicals to react and damage molecules which are highly sensitive. This research was also done on  physical disorders that appeared with aging and its influence in the negative action of free radicals, as well as on the negative reaction between free radicals and glucosides, lipids, proteins and nucleic acids.

Key words: aging, elderly, oxidative stress, free radicals, antioxidants.

INTRODUCCIÓN

¿Quién califica el estrés que suscita el movimiento de la vida naciente, provocada, incluso, por los problemas del medio ambiente? Alteraciones del decursar de la vida que engendran el desequilibrio de los sistemas bioquímicos del ser humano, lo cual desde hace algunos años es nombrado por los científicos estrés oxidativo, afección que tiene una sola alternativa: el deterioro de la salud.

El doctor Alberto J. Núñez Selles, miembro de la Academia de Ciencias de Cuba y de otras instituciones internacionales, califica el proceso de envejecimiento como un ejemplo típico de la influencia del estrés oxidativo sobre el organismo humano, incluso desde el momento de la creación del bebe¹. Es cierto que se abogan múltiples teorías, ésta es una de ellas.

El autor  enfatiza en que la posible longevidad del ser humano al nacer dependerá de las calidades del espermatozoide y el óvulo, así como de la aplicación de métodos y hábitos de vida sanos de los padres. Recomienda que antes de concebir, la pareja debe someterse a algún tipo de sugerencia genética. Los hábitos sanos de la pareja y una adecuada alimentación durante el embarazo permitirán al “pequeñito”, aspirar desde sus inicios, tener un proceso de envejecimiento y llegar al potencial de vida del ser humano: los 120 años o más.

El estrés presenta distintas causas y no podemos asociar su atención sólo al origen psicosocial, aunque parece que éste es mayoritario. Se habla en el mundo de otros  ejemplos  que constituyen  estrés, tales como el ambiental por la contaminación del medio, el hueco en la capa de ozono,  el ruido, el nutricional por los alimentos en conservas, las comidas “rápidas”, la grasa animal, el genético (incorporado a las deficiencias genéticas) y el fisiológico, por desórdenes de los diversos sistemas del organismo. Todas estas variantes de la que algunos llaman la enfermedad de los siglos XX y XXI, tienen su repercusión  en la bioquímica del cuerpo humano, unos más y otros menos, en el balance de especies químicas reactivas, esencialmente de oxígeno.

Entre los 25 y 65 años es la etapa más intensa de la vida del hombre tanto desde el punto de vista físico como intelectual. Y es cuando con mayor intensidad se manifiestan las resultados de los diferentes tipos de estrés sobre la bioquímica del organismo, generalmente asociados a la aparición de enfermedades infecciosas y crónicas, lo más trascendente de esa etapa para llegar a conseguir posteriormente una longevidad satisfactoria es el sentimiento de satisfacción consigo mismo.

Es en esta etapa cuando aparecen las mayores limitaciones físicas, si una no se ha preparado en etapas anteriores, también es el lapso con mayor experiencia acumulada. Uno de los aspectos que mayor atención ha recibido en la literatura científica sobre el proceso de envejecimiento es la relación creciente que se observa en el adulto mayor de 65 años con el incremento de los marcadores del estrés oxidativo.

Pero, nunca será menos importante la participación activa del adulto mayor en la actividad social y cultural, pues nada más lejos de una longevidad satisfactoria que la persona encerrada en su casa, dependiendo de la familia, vecinos o amigos para continuar como ser social.

 Al trascurrir los años, el individuo inicia el envejecer y esto presume  que puedan ir apareciendo una serie de alteraciones  irreversibles que dañan a células, tejidos y órganos o a la integridad del  cuerpo humano.

Llegar a adulto mayor no es una enfermedad, a pesar de que un irrefutable número de adultos mayores presenta discapacidades debido a la presencia  de procesos crónicos ocasionados por el envejecimiento. Existe un gran número de enfermedades relacionadas con la adultez que son arrastradas cuando tan solo se tenía 35 años, en nuestro país muy frecuente verlas como la artritis, enfermedades cardiacas, diabetes, reumatismo, alteraciones psiquiátricas.

Reconocemos que el envejecimiento, cierto es  no es una enfermedad y una parte de los adultos mayores tienen una salud estable, aunque se acompaña de alteraciones físicas que aumenten el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas, producto que el equilibrio orgánico es más frágil.

Los cambios físicos que florecen con la edad son: descenso de las funciones sensoriales y perceptivas, reducción de la estatura, osteoporosis en las mujeres, pérdida de la adaptación a la temperatura, resta la fuerza y la rapidez para realizar actividades físicas, las paredes de las arterias se endurecen y se reduce su elasticidad, al igual que pierden eficiencia los mecanismos inmunológicos contra las infecciones y el cáncer. ^2,3

El agua corporal, el de la motilidad intestinal y de la masa renal, así como la función pulmonar pierde la capacidad de reserva, se reduce la frecuencia cardíaca con el ejercicio y la sensibilidad de los baro receptores, por lo que pueden producirse síntomas ortostáticos e hipotensivos. Se presenta deterioro de las diversas modalidades sensoriales: sensibilidad táctil y profunda, visual y auditiva. Neuropsicológicamente se encuentra una reducción de la memoria próxima, se enlentecen los procesos centrales y pérdida de velocidad en las actividades motoras paulatinamente y no de igual forma en todos los individuos.⁴

De forma general, se piensa que el cerebro humano disminuye pasados los 50 años, aproximadamente 2% de peso cada década y después de los 60 años se origina un déficit gradual de neurotransmisores cerebrales; las neuronas dopaminérgicas son las más sensibles a los cambios procedentes por el paso del tiempo⁴.

Cuando las personas pasan ya los 65 años sufren el doble de las discapacidades, cuadruplican las limitaciones, acuden al médico en un porcentaje alto y las estancias hospitalarias son en un 50% más prolongadas⁵.

Se conoce el modelo de daños acumulados que trata de expresar el envejecimiento. Este modelo sugiere que las células acumulan daños gradualmente y no se pueden reparar después de muchos años. El sistema inmunológico de las personas mayores disminuye y el sistema de reparación de ADN decrece con los años, es decir que las células mutantes se acumulan en el ADN mitocondrial y nuclear, pueden llevar a la síntesis de proteínas anormales; en estas evidencias se sustenta este modelo.

Referente a este modelo, aparece otro relacionado con los radicales libres, el cual plantea que las mutaciones y los daños que se almacenaron con los años pueden ser debido al proceso de convertir oxígeno en energía lo que conlleva a la formación de radicales libres. Cuando estas moléculas se hacen en cantidades normales, ayudan a mantener el cuerpo saludable con la eliminación de toxinas, cuando se producen en grandes cantidades, hacen daño al cuerpo y puede resultar la muerte celular y otros daños (estrés oxidativo).

Desde el punto de vista molecular, los radicales libres actúan como potentes agentes oxidantes y son causa de envejecimiento al combinarse con moléculas esenciales, como el ADN y proteínas, a las cuales desactivan.⁴

Los aldehídos, también un producto oxidativo, producen anclajes en el colágeno, en otras macromoléculas y determinan una pérdida de la flexibilidad de los tejidos. Producto que el colágeno desempeña un papel decisivo en el transporte e intercambio de elementos entre las células, las modificaciones de su estructura física dañan intensamente las funciones fisiológicas en el organismo.

Otra consecuencia de la oxidación es la impregnación de órganos vitales por pigmentos del citoplasma celular. Estos pigmentos lipídicos (lipofucsina) aumentan con la edad e interfieren en las funciones celulares.

En el nivel celular los cambios atribuidos al envejecimiento pueden razonarse como consecuencia de un programa genético, dado que el desarrollo y la maduración biológica parecen estar intervenidos por señales procedentes de ciertas estructuras profundas (ADN, ARN), por lo que el fracaso celular o de las funciones de ciertos órganos en determinado momento se debería a una programación prefijada^6.

Respecto a los órganos se han desarrollado diversas teorías que hacen referencia a las transformaciones que la edad puede producir en los sistemas de autoinmunidad, los cuales disminuirían su vigor con el paso del tiempo, a la vez que darían origen a la formación de anticuerpos que actuarían contra las propias

células^4. En síntesis, el envejecimiento presume:

– Disminución de las capacidades de reserva de sistemas y órganos.

– Disminución del control homeostático.

– Disminución de la adaptación a agresiones del entorno.

DESARROLLO

Envejecimiento y estrés oxidativo

El envejecimiento y la disminución de la longevidad parecen ser debidos en parte a la acción de los radicales libres encargados de diversas reacciones de oxidación enzimática. Los radicales libres de oxígeno son altamente reactivos y todas las células pueden ser lesionadas por los mecanismos siguientes:

1. Alteraciones oxidativas acumuladas en el colágeno, la elastina y el DNA.

2. Ruptura de mucopolisacáridos mediante la degradación oxidativa.

3. Acumulación de sustancias metabólicamente inertes, como ceras y pigmentos, y fibrosis de arteriolas capilares.

Según estos mecanismos metabólicos, la expectativa de vida depende de que  el consumo de oxígeno sea lento.

Complejas reacciones bioquímicas han sido descritas en el cuerpo humano, que están controladas por múltiples mecanismos de regulación. Muchas de las reacciones bioquímicas implican transferencia y liberación de energía, que pueden acarrear formación de radicales libres, sin embargo estos deben ser cuidadosamente controlados porque dada su naturaleza altamente reactiva representan una amenaza potencial para los tejidos sanos⁴

El incremento del estrés oxidativo puede resultar de un incremento en la producción de precursores de radicales de oxígeno reactivo, de un aumento de las especies reactivas del oxígeno (EROs), de un incremento de las catálisis prooxidantes, de una reducción de los sistemas antioxidantes o de una combinación de todos ellos^7.

Las especies reactivas de oxígeno presentan una alta reactividad y son capaces de reaccionar con una amplia gama de estructuras celulares. Se sabe que sus blancos fundamentales son los ácidos grasos insaturados de las membranas fosfolipídicas, proteínas y ácidos nucleícos. Estas especies, altamente reactivas, una vez formadas dan lugar a una serie de reacciones en cadena (peroxidación lipídica, glicosilación) que pueden dañar todas las moléculas de valor biológico ya sea por una variación directa de la estructura y función, por la aceleración de la proteólisis endógena selectiva o por el incremento de la función enzimática^7.

Hay muchas reacciones enzimáticas que sirven como fuente de radicales libres entre las que se hallan: las implicadas en la cadena respiratoria, en la fagocitosis o en la síntesis de las prostaglandinas. También se producen radicales libres en reacciones no enzimáticas entre el oxígeno y los compuestos orgánicos y como consecuencia de las radiaciones ionizantes.

El envejecimiento por la intervención de los radicales libres se debe a:

– Aumento en la velocidad de consumo del oxígeno en la mitocondria, lo cual disminuye su longevidad.

– Intervención de los radicales libres en el desarrollo de ciertas enfermedades (cáncer y aterosclerosis).

Con el avance de la vejez, las acciones de las especies reactivas de oxígeno y de otros radicales son considerablemente más perjudiciales, porque con el envejecimiento los sistemas antioxidantes se ven reducidos y por existir una mayor probabilidad  que las especies de radicales ejerzan su acción sobre sus moléculas diana.

A continuación se mencionan algunas acciones biológicas de los radicales libres de oxígeno sobre moléculas de valor biológico, las cuales se agravan con la vejez.

Acciones biológicas de los radicales libres de oxígeno:

Las especies reactivas del oxígeno, muy especialmente el radical hidroxilo, son altamente reactivas, y pueden dar lugar a reacciones secundarias útiles o nocivas con muchas sustancias presentes en el organismo o extraorgánicas (fagocitosis de organismos invasores). Son los productos finales de estas reacciones secundarias los que producirán los mayores efectos de citotoxicidad ^8,9 Los radicales libres ejercen  sus efectos en función de su concentración, localización y del estado de su sistema neutralizador¹⁰

Acciones sobre los glúcidos

Los monosacáridos y disacáridos resisten la acción de los radicales libres de oxígeno. La glucosa constituye un scavenger del radical superóxido, al retenerlo e impedir su acción sobre otras moléculas. La manosa y el manitol son eliminadores del radical hidroxilo. El ácido hilurónico es atacado y fragmentado por el radical superóxido. Los polisacáridos son despolimerizados por los radicales libres ^11,12

En la diabetes, enfermedad que puede aparecer con el paso de los años, se produce un aumento de la concentración de glucosa en la sangre, que puede ocasionar que esta sufra una autoxidación o que se entrecruce con las proteínas existente en el suero (glicosilación de proteínas) para dar lugar a una serie de estructuras altamente reactivas (compuestos de Amadori), así como también a especies reactivas del oxígeno, las cuales desempeñan un papel importante en el comienzo de la enfermedad y en el desarrollo de los diversos estados fisiopatológicos que la acompañan⁷

Acciones sobre los lípidos

La acción de los radicales libres de oxígeno sobre los lípidos tiene lugar principalmente sobre los ácidos grasos poliinsaturados ^3,14, lo que produce su peroxidación que deriva en consecuencias como: pérdida de la flexibilidad y de las funciones secretoras, ruptura de los gradientes iónicos transmembrana.

La reacción de peroxidación puede iniciarla el radical hidroxilo, el radical hidroperoxil y quizás el oxígeno singlete, pero no el radical superóxido o peróxido de hidrógeno (menos reactivos). El radical libre extrae un átomo de hidrógeno de uno de los carbono metileno de la cadena del ácido graso y deja un electrón no apareado, con lo cual se genera un radical lipídico. Éste, rápidamente tolera un reordenamiento molecular para producir un dieno conjugado, que reacciona con el oxígeno molecular y produce un radical hidroperoxil.

Además, puede a su vez extraer un átomo de hidrógeno de un carbono metileno de otro ácido graso poliinsaturado para formar un nuevo radical lipídico y un hidroperóxido lipídico. El radical lipídico entonces se combina con otra molécula de oxígeno y continúa la reacción en cadena. El hidroperóxido lipídico es un componente estable hasta que se pone en contacto con iones metálicos de transición, entonces se producen más radicales, que a su vez posteriormente inician y propagan otra cadena de reacciones¹⁰.

Los productos finales de este proceso de peroxidación lipídica son aldehídos, gases hidrocarbonados y varios residuos químicos, incluido el malondialdehído. Estos productos de degradación pueden circular lejos del sitio de las reacciones y producir edema celular, además de influir sobre la permeabilidad vascular, inflamación y quimiotaxis. Asimismo, pueden alterar la actividad de fosfolipasas e inducir la liberación de ácido araquidónico, con la subsiguiente formación de prostaglandinas y endoperóxidos.¹⁰

El malondialdeído, a su vez, puede reaccionar con lípidos y proteínas durante la peroxidación lipídica para formar bases de schiff conjugadas, productos fluorescentes insolubles que se acumulan en el interior de los lisosomas y forman el pigmento de envejecimiento conocido con el nombre de lipofucsina (reconocido marcador morfológico de envejecimiento porque se acumula en los tejidos con la edad)^15,17.

Acciones sobre las proteínas

La acción de los radicales libres de oxígeno sobre las proteínas se ejerce sobre los enlaces insaturados, los anillos aromáticos y los grupos tiol. De esta forma, proteínas ricas en determinados aminoácidos (triptofano, tirosina, fenilalanina, histidina, metionina y cisteína) pueden sufrir modificaciones estructurales y funcionales.

Los grupos sulfhidrilo pueden ser transformados en puentes disulfuro, lo que produce la inactivación enzimática. En otros casos, como el colágeno, las fibrillas se pueden romper por el radical superóxido e hidroperóxido, proceso que puede constituir el punto de partida para la acción de proteasas y facilitar la pérdida de la estructura de la triple hélice de colágeno¹⁰.

En el caso de las hemoproteínas, como la oxihemoglobina, el radical superóxido o el peróxido de hidrógeno pueden reaccionar con el hierro para formar metahemoglobina y otros productos de oxidación. Otra importante hemoproteína, la catalasa, es inhibida por el radical superóxido; y el peróxido de hidrógeno producto de la discapacidad de mutación del radical superóxido puede inhibir la superóxido dismutasa citosólica (cobre-zinc dependiente).

En presencia de ciertas peroxidasas con grupo hemo) el peróxido de hidrogeno es capaz de oxidar halogenuros como el ion cloruro, dando ácido hipocloroso, compuesto extremadamente tóxico para bacterias, virus y células. El ácido hipocloroso puede reaccionar con aminas, y dar lugar a las cloraminas, más lipofílicas y las probables responsables directas de la toxicidad celular. Un mecanismo semejante lo produce el peróxido de hidrogeno con el ion tiocianato que da lugar a oxitiocianato, potentísimo bactericida.

El efecto de los radicales libres de oxígeno sobre una determinada proteína estriba de su composición en aminoácidos, de la importancia y de su localización que median la conformación y actividad de la proteína, así como de la posibilidad de reparación de la lesión. La localización celular de las proteínas y la naturaleza de la amenaza de los radicales libres también influye sobre la extensión del daño proteico ^16,17.

Acciones sobre los ácidos nucleícos

Los efectos observados en los ácidos nucleícos por los radicales libres de oxígeno son por causa de fenómenos de hidroxilación de bases nitrogenadas, escisión de hebras de ADN y formación de uniones cruzadas.

Esto ocasiona alteraciones en la duplicación y transcripción, que explican la asociación de la generación de radicales libres de oxígeno con la carcinogénesis y el envejecimiento.

Se   ha   sugerido  además  que  la  ruptura  que  causan  las EROs  sobre el ácido

desoxirribonucleíco (ADN) activa a las poli(ADP-ribosa) sintetasa, las que eliminan el NAD+ celular, 18 cofactor necesario para la enzima gliceraldehído-3-fosfato deshidrogenasa en la ruta glucolítica, de manera que se produce la inhibición de la glicólisis y de los componentes de la cadena transportadora de electrones al nivel mitocondrial; por lo tanto disminuye el ATP intracelular ¹⁹.antioxidantes

Todos los seres vivos que utilizan el oxígeno para obtener energía, liberan radicales libres, lo cual es incompatible con la vida a menos que existan mecanismos celulares de defensa que los neutralice. A estas defensas se les denomina antioxidantes y se logran clasificar en endógenos o en exógenos.

Dentro de los antioxidantes endógenos se encuentran tres enzimas que son fundamentales en esta actividad; la catalasa, la superóxido dismutasa (SOD) y la glutatión peroxidasa.

La catalasa es una hemoproteína tetramérica que presenta hierro en su núcleo, está localizada en los peroxisomas, con una doble actividad (catalasa y peroxidasa), la cual cataliza la reacción de reducción del peróxido de hidrógeno. La SOD cataliza la disminución del radical superóxido para formar peróxido de hidrógeno. Esta enzima está presente en el citosol (dependiente de Cu-Zn) y en la mitocondria (dependiente de Mn).

La glutatión peroxidasa se encarga de la reducción de hidroperóxidos intracelulares, peróxido de hidrógeno, grandes moléculas de peróxidos lipídicos procedentes del ataque de los radicales libres de oxígeno sobre los lípidos poliinsaturados de las membranas y sobre productos derivados de las reacciones catalizadas por la enzima lipooxigenasa. La glutatión peroxidasa es una proteína tetramérica que posee cuatro átomos de selenio y necesita como sustrato esencial al glutatión, el cual es capaz de conjugarse con compuestos potencialmente tóxicos, solubilizar y facilitar su excreción biliar.

Por esta razón, es importante mantener niveles altos de glutatión, lo cual puede facilitarse mediante la ingesta de aminoácidos sulfurados (metionina, cisteína). Cabe destacar la acción de la enzima mitocondrial citocromo-oxidasa, la cual favorece la reducción tetravalente del oxígeno molecular para formar agua, sin formación de radicales libres de oxígeno.

Dentro de los antioxidantes exógenos se encuentran las vitaminas E y C, los betacarotenos, los flavonoides y los licopenos, los cuales se agregan al organismo por  la dieta. La vitamina E está constituida por varios tipos de compuestos naturales, de los cuales el a-tocoferol tiene la mayor actividad biológica (antioxidante y estabilidad de las membranas).

Se calcula que cada molécula de vitamina E es capaz de proteger 500 moléculas de fosfolípidos. Constituye la primordial defensa contra el daño oxidativo de la membrana en los tejidos humanos²⁰, juega  un papel protector frente a los daños asociados a los radicales libres de oxígeno involucrados en procesos como el cáncer, el envejecimiento, las alteraciones cardiocirculatorias, la artritis y el ejercicio intenso²¹.

Está presente en el medio extracelular y por su carácter liposoluble se localiza en la membrana celular reaccionando con mayor efectividad sobre el radical superóxido, hidroxilo y radicales peroxil lipídicos para formar especies menos reactivas. Su acción plasmática se ve incrementada por el ascorbato y los uratos séricos^22.

Los betacarotenos son precursores metabólicos de la vitamina A que interviene de forma independiente en diversas funciones celulares. La vitamina C es hidrosoluble y participa en el metabolismo intermediario y oxidativo, en la reabsorción de hierro y es necesaria para la respuesta inmune.

Además de las vitaminas, los oligoelementos como el cobre, el zinc, el manganeso, el selenio y el hierro son precisos agregarlos al organismo a través de la dieta, porque conceden la parte activa del núcleo de las enzimas antioxidantes.

Con el envejecimiento, los niveles tisulares de antioxidantes que se producen de forma natural como las vitaminas E y C, el glutatión y la catalasa se reducen y por lo tanto, el estado antioxidante total esta disminuido, por causa entre otros factores de los daños acumulados por los radicales libres con los años. Es por eso que se necesita de una mayor ingestión de compuestos antioxidantes durante esta etapa de la vida.

Cuantiosos artículos han manifestado que un aporte suplementario de antioxidantes reduce que ocurran  ciertas enfermedades y mejora el estado de salud de los ancianos.

La terapia con antioxidantes puede no solo ofrecer un tratamiento efectivo contra la progresión de las enfermedades, sino que puede reducir los efectos secundarios asociados a muchos de los tratamientos que se aplican en la actualidad contra diversas enfermedades y contribuir así con la calidad de vida de las personas.

Llegar a ser adulto mayor parece aumentar en la medida en que lo hace el nivel de compuestos antioxidantes en la dieta (tocoferol, butilhidroxitolueno, 2-mercaptoetilamina, etoxiquina) y al efectuar una limitación calórica, quizás por causa de los descensos en las velocidades de degradación mitocondrial y por una disminución del metabolismo celular y del consumo de oxígeno.

Al igual que en la vejez, existen numerosas enfermedades asociadas al estrés oxidativo, como lo son el cáncer, Parkinson, Alzheimer, cataratas, diabetes mellitus y aterosclerosis debido a la disminución de la eficiencia de los sistemas antioxidantes.

Es este grupo de edad aparecen las mayores limitaciones físicas, si no se han tomado en las etapas anteriores las medidas pertinentes para evitarlas. Pero es el lapso con mayor experiencia acumulada, tenerse en cuenta  que uno de los aspectos que mayor atención ha recibido en la literatura científica sobre el proceso de envejecimiento es la relación cada vez mayor que se observa en el adulto mayor de 65 años con el incremento de los marcadores del estrés oxidativo.

Es de vital  importante la participación activa del adulto mayor en la actividad social y cultural, pues nada más lejos de una longevidad satisfactoria que la persona encerrada en su casa, sin un interés determinado, a expensa de lo que le indica la familia, vecinos o amigos para continuar como ser social activo, logrando su independencia el mayor tiempo posible.

CONCLUSIONES

-         Llevar una dieta saludable con el aporte necesario proporciona los antioxidantes.

-         Eliminar la vida sedentaria, alejándose de realizar solo las actividades de la casa.

-         Puede ser conveniente en muchos pacientes el uso de complementos vitamínicos.

 BIBLIOGRAFIA

1.    El estrés, arma de un solo filo. Digital Granma Internac. Club de los 120 Años. Disponible en. http://  www //Granma.cu / 2008.

2.    Se encuentra el gen culpable de la pérdida de visión en el anciano. Rev Creces (Santiago de Chile) 2008; 16(1):5.

3.    Radicales libres: manipuladores de la Química. Rev Creces (Santiago de Chile) 1998; 16(1):19-36.

4.    González R. Rehabilitación médica de ancianos: fisiología del envejecimiento. Masson, 1995; 1-5.

5.    Brotman H. An analysis for the chairman of the select Committee on Aging,  House of Representatives. Washington,1982.

6.    Hayflik L. Theories of aging. Fundamentals of Geriatric Medicine. New York: Raven, 1983:43-50.

7.    Zorrilla A, Fernández A. Diabetes mellitus y estrés oxidativo. Bioquímica 1999;24(3):75-

8.    Romero D, Calvo M, Villalba MP, Amiguet JA, Bueno J. Radicales libres y especies activadas del oxígeno.

9.    Química, biología e implicaciones en patología médica I. An Med Intern 1987; 4:673-9.

10. Leibovitz B, Siegel B. Aspects of free radical reactions in biological systems. Aging J Gerontol 2006; 33:55-56.

11. Holgado M, De Luis M, Macías JF. Características de los radicales libres. Rev Esp Geriatr Gerontol.1994; 29(3):155-67

12. Ponce AZ, Gambarte AJ, Ortiz AM. El corazón y los radicales derivados del oxígeno. Rev Fed Arg Card.1989; 18:273-9.

13. Borel JP, Monboise JC, Bellon G. Inflammation, collagene et radicaux libres ocygénés. Med Sci 1988; 5:304-11.

14. Cross CE. The spectrum of disease. Oxygen radicals and human disease. Ann Intern Med 1987; 107:526-5.

15. Borel JP, Randux A, Aquart FX. Bioquímica dinámica. E Med Panam 1989; 610-8.

16. Southrorn PA, Lewis G. Free radicals in medicine I. Chem Nat & Biol Reacction. Mayo Clin Proc. 1988; 63:381-9.

17. Sohal RS, Bruk UT. Lipofuscin as an indicator of oxidative stress and aging. Adv Exp  Med Biol 2007; 266:18-27.

18. Katz M, Robinson G. Nutritional influences on autooxidation, lipofuscin accumulation and aging. En: AlanR. Free radicals, aging and degenerative Diseases. Liss Inc 1986:221-59.

19. Maxwell SR, Thomason H, Sandler D, Leguen C, Baxter MA, Thorpe GH et al. Poor glycaemic control is associated with reduced serum free radical scavenging (antioxidant) activity in non-insulin-dependent

20. Diabetes Mellitus. Ann Clin Biochem 1997; 34(6):638-44.

21. Muniyappa R, Srinivas PR, Ram JL, Walsh MF, Sowers JR. Calcium and protein kinase C mediate high glucose-induced inhibition of inducible nitric oxide synthase in vascular smooth muscle cells. Hypertensions 2008; 31:288-95.

22. Packer L. Protective role of vitamin E in biological systems. Am J Clin Nutr 1991; 53(4):1050-5.

23. Thiidus P. Effects of vitamine E deprivation and training on indices of tissue lipid peroxidation in rats. Med Sci Rep Exerc2001; 23:221

24. Wayner DDM, Joyce A, Ingold KU, Locke S. Quantitative measurement of the total peroxyl radicaltrapping antioxidant capability of human blood plasma by controlled peroxidation. The important contribution made by plasma proteins. FEBS Letts 1985; 187:2090-5.