Introduction


La douleur est le maître symptôme des pathologies musculo-squelettiques. Différentes armes thérapeutiques sont utilisées pour la contrôler. Malgré les progrès considérables et journaliers de la biologie, malgré l'apparition de médicaments très efficaces tels les antalgiques et anti-inflammatoires, malgré l'application de nouvelles méthodes chirurgicales, le thermalisme a-t-il encore une place dans l'arsenal des thérapies antalgiques ? Pour y répondre, nous rappellerons les propriétés chimiques et physiques de l'eau thermale soufrée et nous aborderons l'intérêt de cette thérapie dans les pathologies inflammatoire et non inflammatoire de l'appareil locomoteur. 

Propriétés physiques de l'eau thermale


L'eau thermale possède les propriétés de l'eau chaude qui sont la chaleur, la pression hydrostatique et les résistances hydrodynamiques. Les deux premières ont une action sur la douleur.
Les effets physiologiques de la chaleur sur la douleur sont de trois ordres :
I Vasomoteurs, qui associent d'une part une vasodilatation artérielle périphérique se traduisant par une tachycardie, une baisse tensionnelle, l'ouverture de capillaires non utilisés, une action sédative générale, d'autre part une augmentation de l'élimination de métabolites cellulaires notamment l'acide lactique et le CO2, aussi un apport énergétique cellulaire.
I Sur le tonus musculaire en diminuant l'activité des fibres gamma, l'excitabilité du fuseau neuromusculaire et les spasmes musculaires.1 Ce relâchement du tonus musculaire facilite ainsi la mobilisation articulaire.
I Antalgique, en augmentant le seuil de perception à la douleur par action sur les récepteurs cutanés et par stimulation de l'axe hypothalamo-hypophysaire.2 Les auteurs observent que l'immersion à des températures comprises entre 35 et 41 degrés est responsable de changements non significatifs de la bêta-endorphine, du cortisol et de la prolactine mais une augmentation significative de l'hormone somatotrope (STH). Ils en déduisent que les effets thermiques et de la poussée d'Archimède entraînent, d'une part, directement et via le repos des structures mésencéphaliques, une hypotonie musculaire généralisée et une sensation de bien-être réalisant un «effet anti-stress» et d'autre part, dû à l'augmentation de la STH, un état de somnolence similaire à celui du sommeil.3,4
L'effet physiologique de la pression hydrostatique (principe d'Archimède) se caractérise essentiellement par l'effacement du poids corporel. Il est d'autant plus marqué que l'eau est à forte densité, comme l'eau thermale. Le poids du corps n'est plus que d'1/10equand l'eau est à hauteur du cou. La pression d'appui étant minime, les mouvements des membres douloureux sont effectués sans les effets de la gravitation, ce qui entraîne une diminution des contractions statiques et efface les douleurs. 

Propriétés chimiques de l'eau soufrée


De nombreux travaux par techniques isotopiques ont démontré la résorption percutanée du soufre radio-marqué (S35). Elle est plus importante dans l'eau thermale que dans des bains artificiels à concentration identique en soufre. La pénétration se poursuit plus de 24 heures après la sortie du bain et le soufre est retrouvé, dans le sang pendant 48 heures, dans la peau des semaines plus tard tant dans les zones immergées que non immergées, et dans les glycosaminoglycans du tissu conjonctif et du cartilage.
Le soufre exerce son effet principal dans la peau, Schneider a montré l'action stimulante du soufre sur la peau.5 Le soufre exerce avant tout un effet sur le système vasculaire, entraîne un érythème de la peau, conduit à une augmentation notable d'environ 1° de la température cutanée et à un accroissement du dégagement de la chaleur de la peau comme il l'a mesuré par des tests de conductibilité thermique.
Comme tout médicament, l'eau thermale a aussi des effets négatifs, inhérents à l'apport de la chaleur, notamment cardiovasculaires qui peuvent contre-indiquer une hydrokinésithérapie.
Une stase thermique peut s'installer par augmentation trop importante de la chaleur endogène qui ne peut être absorbée par le milieu aquatique, lors d'une trop intense hydrothérapie ou lors de massages subaquatiques. Aux vitesses de 1 et 10 mètres/seconde, un jet subaquatique produit un apport calorique trois et respectivement dix fois supérieur à l'immersion en eau calme à la même température.
L'hyperhémie qui entraîne une augmentation du débit cardiaque et une surcharge cardiovasculaire peut conduire à une insuffisance cardiaque, surtout si le cœur est peu compétent.
Par ailleurs, la poursuite de l'action vasodilatatrice cutanée à la sortie du bain et la disparition de la pression hydrostatique sur les territoires veineux splanchniques et surtout des membres inférieurs peut provoquer une chute de la tension artérielle et un syndrome de petit débit soit coronarien avec infarctus, soit cérébral avec collapsus. 

Intérêt de l'hydrokinésithérapie dans les pathologies non inflammatoires de l'appareil locomoteur


Les pathologies non inflammatoires de l'appareil locomoteur peuvent être soit aiguës, soit postopératoires, soit devenir chroniques. Dans ces différentes formes d'atteintes, la douleur monopolise souvent de nombreuses ressources thérapeutiques et crée un frein aux prises en charge de réadaptation. La maîtrise de la douleur est un préalable indispensable à toute tentative de réadaptation.
Les pathologies dégénératives de l'appareil locomoteur sont concernées au premier plan, mais les affections douloureuses aiguës et chroniques d'autres origines le sont également.
La littérature n'est pas très fournie en études contrôlées sur ce type de traitement. Ce sont principalement les atteintes des genoux et des épaules qui ont été évaluées. La fibromyalgie a fait l'objet de quelques publications spécifiques.
Durant les dix dernières années, les équipes lyonnaises spécialisées dans la chirurgie de l'épaule ont expérimenté les avantages de la réadaptation précoce en piscine d'eau chaude. Les pathologies étaient principalement aiguës, mais environ 10% des patients présentaient une épaule enraidie ou douloureuse chronique. L'utilisation de l'eau chaude crée un échauffement permanent, procure une décontraction et un effet antalgique bénéfique à la réalisation des mouvements de réadaptation. L'apesanteur facilite les mouvements passifs et diminue l'inhibition postopératoire. Cette prise en charge a permis de diminuer la durée de la récupération d'amplitudes physiologiques.6
Speer et coll. ont également étudié en 1993 le rôle de l'hydrothérapie dans la réhabilitation de l'épaule.7 Ces auteurs décrivent les avantages d'une phase initiale en piscine dans la réhabilitation postopératoire de l'épaule. Comme les équipes françaises, ils relèvent l'aspect sécurisant et antalgique du milieu aquatique.
La rééducation après ligamentoplastie du croisé antérieur du genou a également fait l'objet d'une étude comparative entre exercices à sec ou en piscine.8 Une population de vingt patients opérés a été évaluée sur des critères de laxité, force de fléchisseurs et extenseurs des genoux, mobilité articulaire passive, périmètres du genou et de la cuisse et par un questionnaire fonctionnel. L'évaluation a été effectuée sur une période de huit semaines postopératoire. Le seul paramètre présentant une différence significative était la mesure du périmètre articulaire, révélant une meilleure évolution de l'épanchement articulaire pour le groupe en piscine et du score fonctionnel sur les activités quotidiennes (Lysholm). La douleur ne faisait malheureusement pas l'objet d'une évaluation directe, mais les participants ont relevé l'aspect plus confortable des exercices en piscine.
Green et coll. en 1993 publiaient une étude comparant un programme d'exercices à domicile avec une hydrokinésithérapie chez des patients souffrant d'une coxarthrose.9 Le groupe pilote suivait une hydrokinésithérapie bihebdomadaire pour une durée de six semaines en parallèle avec des exercices à domicile biquotidiens. Le groupe contrôle ne faisait que les exercices à domicile au même rythme. Les exercices à domicile étaient poursuivis par les deux groupes pour dix-huit semaines. Soixante-trois patients ont été inclus au total avec seize patients qui ont quitté l'étude pour se faire opérer ou pour d'autres motifs. Les auteurs ont conclu que sur la population étudiée, l'hydrothérapie simultanée n'apportait pas de bénéfice supplémentaire en termes de fonction alors que les résultats des mesures de douleur n'étaient pas communiqués, mais décrits comme comparables. Ils reconnaissent que la compliance aux exercices à domicile a été un facteur très important de ce résultat et que la fréquence de l'hydrokinésithérapie n'était probablement pas suffisante.
Nguyen et coll. ont publié en 199710 une étude randomisée sur un total de 233 patients souffrant d'une arthrose rachidienne ou des membres inférieurs, dont 45 ont d'emblée refusé de participer. Deux groupes réunissant 188 patients ont participé à l'étude : un groupe traité par hydrokinésithérapie stationnaire pendant vingt et un jours et l'autre poursuivant ses activités et traitements habituels. Un suivi de six mois a permis de constater une moindre consommation d'AINS, une diminution des douleurs et une amélioration de la qualité de vie (questionnaire AIMS «Arthritis Impact Measurement Scale»). L'analyse des résultats de chaque sous-groupe de pathologie montrait des résultats significatifs pour le rachis et les genoux seulement avec des valeurs de diminution des douleurs de 10% en moyenne à six mois. Le groupe des patients souffrant de coxarthrose n'étant que de 29 personnes, n'apportait pas de résultats significatifs.
Elkayam et coll. ont publié en 199111 une étude sur les effets des bains thermaux dans la polyarthrite rhumatoïde et l'arthrose. Douze patients souffrant de gonarthrose sévère ont été évalués sans groupe contrôle sur la base d'un index de sévérité de Lequesne, des douleurs nocturnes, à la palpation et à la mobilisation. Tous les paramètres cliniques étaient améliorés significativement à six mois et le score de Lequesne moyen passait de 13 à 9.
La même équipe publiait en 199512 une étude sur l'intérêt de la balnéothérapie chez les patients souffrant de gonarthrose depuis au moins six mois. Trente-trois patients traités pendant deux semaines et suivis pendant vingt semaines. Les patients ont été randomisés en trois groupes et les traitements appliqués en double aveugle. Le premier groupe recevant un traitement complet avec exercices en piscine thermale et des applications de compresses d'eau salée. Les patients du deuxième groupe bénéficiaient de bains thermaux et de compresses d'eau non minérale et le troisième groupe de bains non thermaux et de compresses d'eau non minérale. Les patients du groupe I présentaient une amélioration de l'index de sévérité de l'arthrose et des douleurs nocturnes. Les groupes I et II ont diminué leur consommation d'antalgiques. Une amélioration globale a quand même été constatée dans les trois groupes.
La fibromyalgie (FM) représente assez typiquement l'affection douloureuse chronique de l'appareil locomoteur sans substrat anatomique ou biologique, mis en évidence pour l'instant. La prise en charge des patients atteints de FM fait de plus en plus souvent appel à la balnéothérapie. Yurtkuran et coll.13 ont publié une étude randomisée en 1996 comparant un traitement de balnéothérapie et relaxation à un traitement de relaxation seul sur un groupe de 40 sujets et un groupe contrôle de 20 patients. Deux critères d'évaluation ont été utilisés et les résultats ont montré une diminution significative des douleurs évaluées par une échelle visuelle analogique alors que seul le groupe balnéothérapie présentait une diminution significative de l'algométrie sur 6 points de FM.
Verhagen et coll. ont fait une revue de la littérature en 1997 sur l'efficacité de la balnéothérapie chez les patients atteints d'affections rhumatismales. Cette méta-analyse met en évidence d'importants biais dans la plupart des études ainsi qu'une méthodologie le plus souvent insuffisante entraînant des difficultés d'interprétation des résultats.14Parmi les quatorze études répertoriées, seules sept sont randomisées et contrôlées. La plupart des études concluent en un effet positif de la balnéothérapie. Il est toutefois difficile de dissocier le rôle exact de l'eau, par rapport à celui de la mise au repos des articulations, du changement d'environnement, d'un sentiment de bien-être physique et moral lié au séjour en station thermale, d'un phénomène de «coping» lié à un entourage compréhensif et au fait de rencontrer des patients souffrant d'une affection similaire. 

Intérêt de l'hydrokinésithérapie dans les affections rhumatologiques inflammatoires


Elkayam11 dans son étude de 1991 avait également comparé deux groupes de patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde. Les deux bénéficiaient de bains quotidiens, les premiers dans une eau chauffée à 38°C, les seconds dans une eau thermale de même température, de plus des compresses humides d'eau sulfurée étaient appliquées un jour sur deux sur les articulations atteintes de ces derniers. Une amélioration des différents paramètres étudiés (raideur matinale, temps de marche, index de Ritchie) est rapportée, sans différence significative selon les groupes. Celle-ci perdurera malgré l'arrêt du traitement jusqu'à trois mois et de façon significative pour la force de préhension.
Franke15 arrivera à des conclusions similaires à l'aide de bains riches en CO2. L'eau utilisée dans un des groupes était faiblement radioactive (Radon). Si à court terme, aucune différence n'était relevée entre les deux groupes étudiés, à six mois les résultats parlaient en faveur de l'eau radioactive.
Deux groupes de patients souffrant d'arthrite psoriasique ont été observés.16 Les deux bénéficiaient de bains quotidiens dans la Mer Morte ainsi que d'exposition au soleil. Au contraire du groupe contrôle, de la balnéothérapie sous forme de bains sulfureux et des compresses humides complétaient le traitement dans le groupe étudié. Une amélioration significative a été retrouvée dans les deux groupes sans différence significative pour la plupart des paramètres étudiés ; raideur articulaire, difficultés rencontrées dans la vie de tous les jours, nombre d'articulations atteintes, impression du patient et lésions cutanées. Une augmentation de la force de préhension était retrouvée dans les deux groupes mais celle-ci était plus importante de manière significative dans le groupe étudié, il en allait de même pour la diminution des douleurs lombaires.
Un entraînement régulier dans l'eau a été proposé à des patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde.17 Des exercices de mobilisation articulaire, de renforcement musculaire en force et en endurance, de coordination, d'équilibre ont été réalisés pendant quatre ans sur une base hebdomadaire. La compliance fut bonne puisque chaque patient a suivi plus de 75% des séances. Des gains en force de préhension de même qu'un degré d'activité plus élevé ont pu être objectivés dans le groupe qui s'est entraîné. Les patients ont été suivis par la suite pendant deux ans, les gains sus-mentionnés vont persister durant cette période. Aucune péjoration du status ou exacerbation de leur atteinte articulaire n'est survenue, durant la période d'observation le nombre d'hospitalisations a été significativement plus élevé dans le groupe contrôle.
Une atteinte rhumatismale inflammatoire ne représente pas en dehors des poussées inflammatoires une contre-indication à une prise en charge en milieu thermal.
Trois groupes de lombalgiques, souffrant de leur affection depuis moins d'un mois ont été comparés à un groupe contrôle.18 Les thérapies utilisées étaient toutes passives, le premier groupe était immergé pendant 20 minutes, le second bénéficiait de massages subaquatiques et le troisième de traction par une ceinture lestée, le patient étant en position verticale, soutenu sous les bras. Les scores de douleurs et la consommation d'antalgiques sont diminués de façon significative dans les trois groupes par rapport au groupe contrôle. Aucune des techniques utilisées n'est supérieure aux autres. Les différents paramètres de mobilité mesurés ne sont pas modifiés par les traitements instaurés. La diminution de la prise médicamenteuse persiste à un an par rapport au groupe contrôle.
Un effet similaire est retrouvé par Constant19 dans un groupe de lombalgiques chroniques traités six jours par semaine pendant trois semaines consécutives. Ces derniers bénéficiaient de bains thermaux, de massages subaquatiques et de compresses humides. Parmi les paramètres étudiés, on relève une modification de nombreux paramètres liés à la qualité de vie ou d'ordre psychique, modification qui persiste à trois mois. Dans cette étude, deux eaux thermales dont une plus riche en sels minéraux étaient comparées sans démontrer de supériorité de l'une sur l'autre.
Ce même auteur20 a comparé deux groupes de lombalgiques chroniques, le premier bénéficiant d'un traitement en milieu thermal, le second groupe, qui servira de contrôle, verra sa prise en charge différée de six mois. Tout comme Konrad,18un effet antalgique témoigné par une diminution de la consommation d'antalgiques ou d'anti-inflammatoires non stéroïdiens a été mis en évidence, cet effet va perdurer au-delà du traitement en station thermale jusqu'au contrôle final à six mois. La mobilité rachidienne ne sera pas modifiée par ces modalités thérapeutiques. 

Discussion


L'expérience de programmes de reconditionnement intégrant une hydrokinésithérapie active réalisés sur nos patients nous permet de faire l'hypothèse de leur utilité, ajoutant aux propriétés antalgiques de l'eau celles d'un renforcement musculaire, gage d'une évolution plus favorable et plus durable. Pour cette raison, de plus en plus de programmes actifs intègrent une phase initiale ou complémentaire en piscine comportant des exercices de renforcement musculaire et proprioceptifs, des étirements, voire même un réentraînement des capacités aérobiques. Nous utilisons ce type de programme principalement chez les patients lombalgiques subaigus ou chroniques. Pour l'instant, nous n'avons pas retrouvé dans la littérature d'études contrôlées impliquant des prises en charge actives avec une hydrokinésithérapie pour ce type de patients.
De même, le faible nombre d'études randomisées et contrôlées ne permet pas d'être affirmatif sur les effets chimiques de l'eau thermale. Les études citées pourraient montrer un effet supérieur de l'eau thermale dans les affections rhumatismales inflammatoires telles que la polyarthrite rhumatoïde et l'arthrite psoriasique ou chez des patients lombalgiques chroniques.
Les effets physiques de l'hydrokinésithérapie sont par contre mieux étayés. Que ce soit sur des affections aiguës ou postopératoires où les auteurs ont constaté une accélération de la remobilisation de manière indolore et sécurisante. Sur les affections chroniques avec pour un objectif le reconditionnement et le renforcement musculaire, les auteurs ont constaté une diminution des consommations d'AINS et d'antalgiques. Finalement, plusieurs études constatent la très bonne tolérance des exercices en piscine chez les patients atteints de fibromyalgie. 

Conclusion


L'utilisation de l'hydrokinésithérapie fait maintenant partie intégrante de la réadaptation des pathologies de l'appareil locomoteur qu'elles soient aiguës ou chroniques. Les effets sont principalement dus aux propriétés physiques de l'eau, mais certaines pathologies rhumatismales inflammatoires ou chroniques pourraient également bénéficier des propriétés chimiques de l'eau soufrée. Cependant, l'utilisation de l'eau chaude doit toujours tenir compte des contre-indications de type cardiovasculaire présentées par les patients.
Des études contrôlées sur les programmes actifs sont nécessaires pour en confirmer l'efficacité. De même, les effets chimiques de l'eau soufrée doivent encore être étudiés pour déterminer leur intérêt sur les pathologies dégénératives de l'appareil locomoteur.